医保医师是基本医疗保险协议医师的简称，是指在我市定点医疗机构注册执业，并向医保经办机构申请获得医保医师代码，为参保人员提供基本医疗服务的执业医师、执业助理医师、乡村医生。

医保医师须具备以下基本条件：

（一）取得执业医师或执业助理医师资格，在农村村卫生室执业的乡村医生应取得乡村医生执业证书，在我市定点医疗机构注册且正常执业；

（二）具有良好的职业道德和医疗职业水平，自愿为参保人员提供医疗服务并接受管理部门的监督检查；

（三）未发生违法违纪事件和重大医疗安全事故。

医保医师实行积分管理，同时医保经办机构对定点医疗机构医保医师管理情况进行考核，医保医师年度考核得分纳入两定机构年度综合考核范围，与基金结算等挂钩。

各级医保经办机构根据基本医疗保险政策规定和定点医疗机构服务协议约定，通过智能监控、日常监督检查及举报调查等方式，开展医保医师积分管理。以自然年度为周期，初始积分设为100分，对医保医师违规行为进行扣分，扣分在自然年度内累加计算。

根据违规行为的情节轻重，将扣分分值设为3分、5分、30分、50分、100分五档.

医保医师有以下违规行为之一，一次（例）扣3分：

1. 未按规定核验患者身份与医保电子凭证（或社会保障卡），导致冒名门诊就医或购药的；

2. 医疗文书书写不及时、不完整、不规范的；

3. 违反处方管理等规定超量配药、重复配药的；

4. 违反医学常规诊疗规范提供重复或者无指征化验、检查、治疗，进行不合理检查、不合理治疗的；

5. 让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院的；

6. 开具自费药品、医疗服务项目或医用材料等，未履行告知义务被参保人员投诉的；

7. 其他类似性质、情节违规的。

医保医师有以下违规行为之一，一次（例）扣5分： 

1. 未按药品限定支付范围用药的； 

2. 疾病诊疗、医嘱诊疗、医疗收费、病历记录、医疗操作等互相不符以及明显未按照临床路径开展的； 

3. 重复收费、分解项目收费、超标准收费、无标准收费、套用收费标准、DRGs付费单位低码高编等违反医药价格收费及医保支付政策的； 

4. 将非医保支付的药品、诊疗项目、医用材料等医疗费用串换纳入医保支付的； 

5. 将非医保支付的意外伤害类费用纳入医保支付的；

6. 分解住院、挂床住院的； 

7. 降低入院标准收治病人的、患者未达临床痊愈标准被要求出院或者已经达临床痊愈标准后延迟办理出院的； 

8. “双通道”国谈药、特定病药品等责任医师不配合经办机构履行诊断确认、开具处方、复查评估等职责的； 

9. 无正当理由推诿符合住院标准的参保人员就诊的； 

10. 中医理疗、康复，相关医嘱不清、台账不全、工作量明显不符合的； 

11. 其他类似性质、情节违规的。

医保医师有以下违规行为之一，一次（例）扣30分： 

1. 未按规定核验患者身份与医保电子凭证（或社会保障卡），导致冒名住院的； 

2. 串通非定点医药机构，为其提供代刷卡业务的； 

3. 医疗服务过程因医疗责任事故造成参保人员严重伤害的； 

4. 拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展相关稽核检查的； 

5. 其他类似性质、情节违规的。

医保医师有以下违规行为之一，一次（例）扣50分： 

1. 经卫生健康行政部门检查考核不合格，被暂停执业行为的； 

2. 因违规被定点医疗机构停止处方权的； 

3. 因违规被媒体曝光等造成严重不良社会影响的；

4. 其他类似性质、情节违规的。 

医保医师有以下违规行为之一，一次（例）扣100分： 

1. 被卫生健康行政部门吊销医师、助理医师或乡村医生执业证书，或者注销注册、收回执业证书的； 

2. 通过伪造或编造病史记录、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等手段，骗取医保基金的； 

3. 收受药商回扣，欺骗诱导患者接受治疗或者购药，恶意借用、套用医保医师编码开具处方等严重损害医保基金的； 

4. 故意曲解医保政策和管理规定，挑唆参保人员集体上访，造成恶劣影响的；

5. 其他类似性质、情节违规的。