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基本医保是怎么报销医药费的?

综合资讯11个月前发布 医学导航
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医保能够报销哪些费用,哪些医疗费用又是医保不能报销的呢?这主要得看医保目录。

医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录,也就是我们常说的“三大目录"。

什么是“三大目录”?

为保障参保人员基本医疗需求,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,医保部门规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”)。参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用,医疗保险基金按照规定予以支付。

基本医疗保险药品目录:

1、甲类药品

临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时,可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销。

2、乙类药品

    可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时,需要个人自付一定比例,剩下的部分纳入报销范围,再按规定比例报销。

诊疗项目目录

诊疗项目日录是指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由价格主管部门制定了收费标准的诊疗项目

不予报销的诊疗项目:挂号费、病历工本费以及各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等。

医疗服务设施目录

医疗服务设施目录是指定点医疗机构提供的,在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。

不子报销的医疗服务设施:急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

医保药品目录对药品适应症的范围有规定和限制吗?

按照基本医疗保险药品目录规定,对医保药品目录内有报销限制规定的药品,在规定范围内使用,医保基金予以报销:

医保药品目录内没有特别规定的,发生的药品费用医保基金予以支付。

生病住院,医保该如何报销?

除了医保目录外,与医保报销费用相关的概念还有报销比例、起付线和封顶线。

-从报销比例来说,医保保而不包,会设定相应的比例来进行报销。

-起付线是医保基金的起付标准。参保人在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用,要先自己承担起付线以下的费用,过了起付线费用的部分才可以按规定、按比例报销。

-封顶线则是医保基金的最高支付限额。即参保人在一年度内累计能从医保基金里获得报销的最大限额。

医保报销费用的计算公式为:统筹基金支付=(政策范围内费用- 起付线)*报销比例

统筹基金支付,指的是实际发生的医疗费用中按规定由医保统筹基金支付的金额。

政策范围内费用,是指参保人发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用。

报销比例,是指医保统筹基金按一定比例支付参保人政策范围内医疗费用,比例越高,能报销的钱越多。

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