—— 公告 ——

泰州医保:今年起,医保支付方式这样改革助推“医保患”三方共赢

5个月前 医学导航
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近日

泰州市医疗保障局印发

《关于印发泰州市DRG支付方式改革三年行动计划的通知》

(以下简称《通知》)

提出从2022年到2024年

在全市全面推开DRG支付方式改革工作

推动我市医疗保障事业高质量发展

通知》明确

2022年,各统筹区全面开展DRG实际付费工作,实现二级以上综合医疗机构全覆盖,并不断巩固提高运行质量;2023年,DRG支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖;2022~2024年,建立健全核心要素管理与调整、绩效管理与激励约束等工作机制,夯实工作基础,协同推进医疗机构配套改革,全面建立全市统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

什么是DRG支付方式改革?

在医保、医院、参保人三方关系中,医院是医疗服务的提供方,参保人是医疗服务的需求方,医保是医疗服务的购买方。参保人就医看病时,参保人支付个人承担的费用,医保报销部分由医保和医院进行结算,医保支付方式就是医保经办部门和医院结算费用的方式。传统的医保按项目付费虽然具有费用明确、易于操作等优点,但由于其只对治疗疾病的要素付费,而不是对“结果”付费,容易形成浪费。

按疾病诊断相关分组(DRG)付费,就是将疾病按照严重程度、治疗方法复杂程度、治疗成本等要素,划分为不同的组,医保以组为单位分别定价打包支付。作为付费单位,医保部门根据每年应支付的医保基金总额,确定每个病种的付费标准,并按此标准向医院付费。通过制定支付标准,促进医院降低药品、耗材、检查等成本,压缩治疗中的水分,实行更高效的管理模式,也让患者避免了不必要的医疗支出。

泰州医保:今年起,医保支付方式这样改革助推“医保患”三方共赢

DRG分组流程示意图

我市推进DRG支付方式改革成效明显

我市作为按疾病诊断相关分组(DRG)付费省级试点城市,在省局的统一指导下,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,制定了《泰州市基本医疗保险支付方式改革工作实施方案》,将全市29家二级以上综合性医院和6家专科医院纳入DRG付费试点范围。会同市财政、卫健部门,先后制定出台了两版《泰州市基本医疗保险住院费用病组(DRG)点数法付费实施细则》。2020年底实现模拟运行,2022年进入正式运行阶段。

我市DRG付费改革工作初见成效。和2020年同期相比,2021年我市试点医院医疗效率、资源配置等DRG绩效指标均有明显改善,医疗机构临床路径规范化管理、病案质量、信息化建设较之前有大幅提升,医疗服务质量评价和群众满意度调查情况总体良好,医保精准治理能力也得到了有效提升。

医疗机构如何尽快适应DRG支付方式改革?

第一,医疗机构需要及时调整发展理念。在打包付费的前提下,如果多开药、多开贵药,多开耗材、多开贵的耗材,多做检查,就会超出打包支付的费用,超出的部分就需要医疗机构自己承担,会成为沉重的负担。所以要调整理念,把水分挤干,把诊疗路径达到最优,结余下来的费用才是医疗机构的价值体现。

第二,医疗机构需要主动进行临床路径的标准化。原来对于一种病的治疗,不同的医院临床路径不一样,同一个医院的不同医生临床路径也可能不一样,治疗过度个性化。现在有国家分组的约束,必将鼓励以国家病组分组方案为平台,形成比较高效、趋同、标准化的临床路径。

第三,医疗机构需要改变管理理念。医院可能以后不一定要做大做全,做大做全反而会给医院带来沉重的负担,而是要选择适合本医院的、有自身特色的发展方向。

如何正确看待病例的盈利和亏损?

第一,组内病例盈利或亏损是正常的现象。DRG为“病例组合”,同一个DRG内可能涵盖几十个、甚至上百个病种,他们临床过程相似、医疗资源消耗相近,但不绝对相同,所以每一份病例的费用就会围绕着基准点数上下波动。

第二,破除“每一份病例都要盈利”的错误理念。DRG付费模式下,医疗机构应该变“向每一份病例要盈利”为“向每一份病例要效益”,在严格执行好临床路径的前提下,根据DRG临床路径测算出特殊病例的实际付费空间,在院内赋予这些特殊病例一个新的权重作为院内考核的标准,用盈利病例结余下来的钱弥补院内赋予权重的病例的正常亏损,最后追求总体盈利。同时,医疗机构应重视病案质量,规范病案填报上传,提高入组的准确率和结算率。

第三,合理弥补亏损病例。《泰州市基本医疗保险住院费用病组(DRG)点数法付费实施细则(第二版)》和我市DRG付费特病单议流程明确,对于因病施治的高倍率病例、非稳定病组中病例或无法分入DRG的病例,将会定期组织专家进行特病单议,确定相应点数,部分亏损的病例将会得到适当补偿。

另外,由于历史数据的局限性,导致个别DRG点数过低,可能会出现组内部分病例会亏损的情况。对此情况,一方面需要医疗机构坚持原则,主动作为,不要迎合错误的历史数据,而是把真实的数据体现出来,通过逐年调整,尽快使该DRG点数回归合理;另一方面,在以详尽、合理的数据测算为依据,并有充分理由的前提下,经专家论证,对不合理的DRG点数可进行合理调整。

推动医保患三方共赢

实施DRG付费,将有效改变长期以来医保被动买单、医院粗放发展、患者看病负担重的种种弊端,对医保患三方来说,是一场共赢与互利的改革。

对医院和医生来说,一方面,DRG付费将部分检验检查、药品耗材等从收入变成了成本,将激励医院和医生自觉主动地规范医疗服务,控制成本,减少资源浪费;另一方面,还会引导医疗机构提高疾病诊治能力,用高质量的服务和技术水平吸引患者来院就医。

对参保患者来说,医院通过设定不同的权重、系数,疑难杂症、危急重症收治能得到合理回报,常见病、多发病在基层医疗机构就能够诊治,患者看病就医花费少了,个人负担也就减轻了。

对医保来说,DRG付费更加科学、更加规范,更能优化医疗服务。可以用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务,提高医保基金使用效率,有助于推动医保高质量发展。

下一步,我市将不断完善核心要素管理与调整、绩效管理与激励约束、多方参与的评价与争议处理、多元复合支付方式改革、多方参与协作共赢等DRG付费五项工作机制,持续推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展,努力形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境,合力为老百姓提供更有价值、更为可靠、更加便捷的医疗保障,不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感!

来   源:泰州市医药服务处

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