泰州医保：今年起，医保支付方式这样改革助推“医保患”三方共赢
近日
泰州市医疗保障局印发
《关于印发泰州市DRG支付方式改革三年行动计划的通知》
（以下简称《通知》）
提出从2022年到2024年
在全市全面推开DRG支付方式改革工作
推动我市医疗保障事业高质量发展
2022年，各统筹区全面开展DRG实际付费工作，实现二级以上综合医疗机构全覆盖，并不断巩固提高运行质量；2023年，DRG支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖；2022~2024年，建立健全核心要素管理与调整、绩效管理与激励约束等工作机制，夯实工作基础，协同推进医疗机构配套改革，全面建立全市统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。
在医保、医院、参保人三方关系中，医院是医疗服务的提供方，参保人是医疗服务的需求方，医保是医疗服务的购买方。参保人就医看病时，参保人支付个人承担的费用，医保报销部分由医保和医院进行结算，医保支付方式就是医保经办部门和医院结算费用的方式。传统的医保按项目付费虽然具有费用明确、易于操作等优点，但由于其只对治疗疾病的要素付费，而不是对“结果”付费，容易形成浪费。
按疾病诊断相关分组（DRG）付费，就是将疾病按照严重程度、治疗方法复杂程度、治疗成本等要素，划分为不同的组，医保以组为单位分别定价打包支付。作为付费单位，医保部门根据每年应支付的医保基金总额，确定每个病种的付费标准，并按此标准向医院付费。通过制定支付标准，促进医院降低药品、耗材、检查等成本，压缩治疗中的水分，实行更高效的管理模式，也让患者避免了不必要的医疗支出。
DRG分组流程示意图
我市作为按疾病诊断相关分组（DRG）付费省级试点城市，在省局的统一指导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，制定了《泰州市基本医疗保险支付方式改革工作实施方案》，将全市29家二级以上综合性医院和6家专科医院纳入DRG付费试点范围。会同市财政、卫健部门，先后制定出台了两版《泰州市基本医疗保险住院费用病组（DRG）点数法付费实施细则》。2020年底实现模拟运行，2022年进入正式运行阶段。
我市DRG付费改革工作初见成效。和2020年同期相比，2021年我市试点医院医疗效率、资源配置等DRG绩效指标均有明显改善，医疗机构临床路径规范化管理、病案质量、信息化建设较之前有大幅提升，医疗服务质量评价和群众满意度调查情况总体良好，医保精准治理能力也得到了有效提升。
第一，医疗机构需要及时调整发展理念。在打包付费的前提下，如果多开药、多开贵药，多开耗材、多开贵的耗材，多做检查，就会超出打包支付的费用，超出的部分就需要医疗机构自己承担，会成为沉重的负担。所以要调整理念，把水分挤干，把诊疗路径达到最优，结余下来的费用才是医疗机构的价值体现。 第二，医疗机构需要主动进行临床路径的标准化。原来对于一种病的治疗，不同的医院临床路径不一样，同一个医院的不同医生临床路径也可能不一样，治疗过度个性化。现在有国家分组的约束，必将鼓励以国家病组分组方案为平台，形成比较高效、趋同、标准化的临床路径。 第三，医疗机构需要改变管理理念。医院可能以后不一定要做大做全，做大做全反而会给医院带来沉重的负担，而是要选择适合本医院的、有自身特色的发展方向。 第一，组内病例盈利或亏损是正常的现象。DRG为“病例组合”，同一个DRG内可能涵盖几十个、甚至上百个病种，他们临床过程相似、医疗资源消耗相近，但不绝对相同，所以每一份病例的费用就会围绕着基准点数上下波动。 第二，破除“每一份病例都要盈利”的错误理念。DRG付费模式下，医疗机构应该变“向每一份病例要盈利”为“向每一份病例要效益”，在严格执行好临床路径的前提下，根据DRG临床路径测算出特殊病例的实际付费空间，在院内赋予这些特殊病例一个新的权重作为院内考核的标准，用盈利病例结余下来的钱弥补院内赋予权重的病例的正常亏损，最后追求总体盈利。同时，医疗机构应重视病案质量，规范病案填报上传，提高入组的准确率和结算率。 第三，合理弥补亏损病例。《泰州市基本医疗保险住院费用病组（DRG）点数法付费实施细则（第二版）》和我市DRG付费特病单议流程明确，对于因病施治的高倍率病例、非稳定病组中病例或无法分入DRG的病例，将会定期组织专家进行特病单议，确定相应点数，部分亏损的病例将会得到适当补偿。 另外，由于历史数据的局限性，导致个别DRG点数过低，可能会出现组内部分病例会亏损的情况。对此情况，一方面需要医疗机构坚持原则，主动作为，不要迎合错误的历史数据，而是把真实的数据体现出来，通过逐年调整，尽快使该DRG点数回归合理；另一方面，在以详尽、合理的数据测算为依据，并有充分理由的前提下，经专家论证，对不合理的DRG点数可进行合理调整。 实施DRG付费，将有效改变长期以来医保被动买单、医院粗放发展、患者看病负担重的种种弊端，对医保患三方来说，是一场共赢与互利的改革。 对医院和医生来说，一方面，DRG付费将部分检验检查、药品耗材等从收入变成了成本，将激励医院和医生自觉主动地规范医疗服务，控制成本，减少资源浪费；另一方面，还会引导医疗机构提高疾病诊治能力，用高质量的服务和技术水平吸引患者来院就医。 对参保患者来说，医院通过设定不同的权重、系数，疑难杂症、危急重症收治能得到合理回报，常见病、多发病在基层医疗机构就能够诊治，患者看病就医花费少了，个人负担也就减轻了。 对医保来说，DRG付费更加科学、更加规范，更能优化医疗服务。可以用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务，提高医保基金使用效率，有助于推动医保高质量发展。
下一步，我市将不断完善核心要素管理与调整、绩效管理与激励约束、多方参与的评价与争议处理、多元复合支付方式改革、多方参与协作共赢等DRG付费五项工作机制，持续推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展，努力形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境，合力为老百姓提供更有价值、更为可靠、更加便捷的医疗保障，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感！
来 源：泰州市医药服务处
