《医疗保障基金智能审核和监控知识库、 规则库管理办法(试行)》政策解读

近日,国家医保局印发了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)》(以下简称《办法》)。现对有关内容解读如下:

  一、《办法》出台的背景

  医保基金智能审核和监控是信息化时代医保管理重要的技术手段。知识库、规则库(以下简称“两库”)建设是智能审核和监控的工作核心,其建设质量关系到智能审核和监控应用成效。多年来,各地在探索实践中,逐步构建起自成体系的“两库”,为提升智能审核和监控的效能奠定了良好基础。但各地自建的审核监控规则数量从几十条到几百条不等,知识数量从几万条到几百万条不等,繁简不一;部分地方存在“两库”权威性和实用性不足等问题,不利于智能审核和监控进一步发挥积极作用。2020年,《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)明确提出“全面建立智能监控制度”的要求,我们启动规划研究,统一、规范推进“两库”建设。

  二、《办法》包括哪些主要内容?

  《办法》包括总则、“两库”建设、动态调整、使用管理、附则等五章内容。

  第一章总则,包括目的依据、适用范围、基本定义、基本原则、职责分工等。

  第二章“两库”建设,包括建设程序、依据来源、规则要素、组织论证、论证重点、发布形式等。

  第三章动态调整,包括“两库”年度调整重点、即时调整程序启动条件、调整时限要求、鼓励相关各方提出调整建议等。

  第四章使用管理,包括全流程监控要求、应用主体、处理程序、监测评估、数据安全等。

  第五章附则,包括办法的解释和施行等。

  三、《办法》有哪些特点?

  《办法》整体上聚焦“两库”建设和管理,以标准化、信息化建设为抓手,坚持公开透明,提升“两库”权威性、规范性、实用性。主要特点如下:

  一是明确“两库”功能定位。明确医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核、稽核等经办业务管理活动;医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动;鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理,规范医药服务行为。

  二是明确基本原则和各级医保部门工作职责。明确“两库”建设和管理应当遵循科学合理、多方协商、公开透明、动态完善的原则。明确国家局负责拟定“两库”建设和管理的规范标准,制定发布“两库”框架体系;省级、地市级医疗保障行政部门负责推进“两库”同步更新和本地化应用,可按规定增补本地化知识和规则。

  三是明确“两库”的基本定义和关系、依据来源及建设程序。明确规则库基于知识库产生,必须依据对应的知识。“两库”建设应经过知识搜集、规则编写、多方论证、审核发布等程序,确保“两库”建设程序公平公正,内容科学合理,取得多方共识,突出实用性。

  四是明确“两库”动态调整程序和要求。动态调整包括年度调整和即时调整。原则上每年组织一次年度调整。年度调整应结合上年度“两库”建设、运行情况,调整前广泛征求意见,做好调整计划。出现影响“两库”适用性和有效性的情形时,应当启动即时调整程序。

  五是明确疑点信息处理程序、运行监测评估及数据安全要求。疑点信息处理程序应包括初审、复审、监管对象申诉、调查核实、违规处理等环节。要求各级医疗保障部门应加强监管对象反馈信息的收集、归类、分析,对“两库”运行稳定性、有效性等开展日常监测和年度评估。相关参与方要严格规范数据管理和应用,确保数据信息安全。

  四、下一步如何推进智能审核和监控工作?

  我们将加快梳理“两库”内容,进一步优化“两库”框架结构,充分开展各方论证,广泛征求意见后发布第一批全国统一的“两库”,并结合经办审核、行政监管等在全国部署全面推进医疗保障基金智能审核和监控工作,引入大数据分析技术,在持续调整、完善和创新中不断优化丰富监控规则,着力提升监控规则使用价值,推动医疗保障基金智能审核和监控落地应用、发挥实效。

国家医保局

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