一、《办法》出台的背景
医保基金智能审核和监控是信息化时代医保管理重要的技术手段。知识库、规则库（以下简称“两库”）建设是智能审核和监控的工作核心，其建设质量关系到智能审核和监控应用成效。多年来，各地在探索实践中，逐步构建起自成体系的“两库”，为提升智能审核和监控的效能奠定了良好基础。但各地自建的审核监控规则数量从几十条到几百条不等，知识数量从几万条到几百万条不等，繁简不一；部分地方存在“两库”权威性和实用性不足等问题，不利于智能审核和监控进一步发挥积极作用。2020年，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）明确提出“全面建立智能监控制度”的要求，我们启动规划研究，统一、规范推进“两库”建设。
二、《办法》包括哪些主要内容？
《办法》包括总则、“两库”建设、动态调整、使用管理、附则等五章内容。
第一章总则，包括目的依据、适用范围、基本定义、基本原则、职责分工等。
第二章“两库”建设，包括建设程序、依据来源、规则要素、组织论证、论证重点、发布形式等。
第三章动态调整，包括“两库”年度调整重点、即时调整程序启动条件、调整时限要求、鼓励相关各方提出调整建议等。
第四章使用管理，包括全流程监控要求、应用主体、处理程序、监测评估、数据安全等。
第五章附则，包括办法的解释和施行等。
三、《办法》有哪些特点？
《办法》整体上聚焦“两库”建设和管理，以标准化、信息化建设为抓手，坚持公开透明，提升“两库”权威性、规范性、实用性。主要特点如下：
一是明确“两库”功能定位。明确医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核、稽核等经办业务管理活动；医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动；鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。
二是明确基本原则和各级医保部门工作职责。明确“两库”建设和管理应当遵循科学合理、多方协商、公开透明、动态完善的原则。明确国家局负责拟定“两库”建设和管理的规范标准，制定发布“两库”框架体系；省级、地市级医疗保障行政部门负责推进“两库”同步更新和本地化应用，可按规定增补本地化知识和规则。
三是明确“两库”的基本定义和关系、依据来源及建设程序。明确规则库基于知识库产生，必须依据对应的知识。“两库”建设应经过知识搜集、规则编写、多方论证、审核发布等程序，确保“两库”建设程序公平公正，内容科学合理，取得多方共识，突出实用性。
四是明确“两库”动态调整程序和要求。动态调整包括年度调整和即时调整。原则上每年组织一次年度调整。年度调整应结合上年度“两库”建设、运行情况，调整前广泛征求意见，做好调整计划。出现影响“两库”适用性和有效性的情形时，应当启动即时调整程序。
五是明确疑点信息处理程序、运行监测评估及数据安全要求。疑点信息处理程序应包括初审、复审、监管对象申诉、调查核实、违规处理等环节。要求各级医疗保障部门应加强监管对象反馈信息的收集、归类、分析，对“两库”运行稳定性、有效性等开展日常监测和年度评估。相关参与方要严格规范数据管理和应用，确保数据信息安全。
四、下一步如何推进智能审核和监控工作？
我们将加快梳理“两库”内容，进一步优化“两库”框架结构，充分开展各方论证，广泛征求意见后发布第一批全国统一的“两库”，并结合经办审核、行政监管等在全国部署全面推进医疗保障基金智能审核和监控工作，引入大数据分析技术，在持续调整、完善和创新中不断优化丰富监控规则，着力提升监控规则使用价值，推动医疗保障基金智能审核和监控落地应用、发挥实效。
国家医保局
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